FISIOPATOLOGÍA DE LA EPILÉPSIA

DEFINICIÓN:


La epilepsia es una enfermedad neurológica en que ocurren crisis convulsivas o no convulsivas. Las convulsiones son las contracciones intensas e involuntarias de un grupo o de todos los músculos del cuerpo. La palabra crisis se refiere a cualquier cuadro patológico de comienzo súbito. Las crisis convulsivas y no convulsivas de la epilepsia cumplen con las siguientes características:
Episódicas o paroxísticas: de instalación y término súbitos, de corta duración (segundos a pocos minutos).
Espontáneas: no reactivas a otras causas.
Recurrentes: debe haber más de una crisis a lo largo de la vida.
Consecuencia de una descarga neuronal hipersincrónica patológica, es decir, una excitación anormal y excesiva de neuronas de la corteza cerebral. Es distinta de otros episodios de disfunción neurológica, como síncopes y crisis isquémicas transitorias.
Con o sin compromiso de conciencia
Estereotipadas: siempre iguales en el mismo paciente, aunque pueden variar en intensidad.
Las crisis convulsivas no siempre ocurren en el contexto de una epilepsia. Es así como el 10% de la población presenta una convulsión en algún momento de la vida, y sólo un 2% del total presentan epilepsia propiamente tal.


Causas de crisis convulsivas provocadas:

Uso de fármacos: Antidepresivos, penicilina
Privación de fármacos: Benzodiazepinas, barbitúricos
Alteraciones metabólicas: Hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia
Fiebre alta: Sólo en niños
Privación de alcohol
Privación de sueño

Mecanismos de producción


El origen de la descarga neuronal sincrónica, se basa en un desequilibrio entre la actividad de excitación e inhibición neuronal, que se da por:

Mayor excitación neuronal, que ocurre por:
Neurotransmisores excitatorios (glutamato, aspartato)
Canales iónicos (entrada de sodio y corrientes de calcio)
Menor inhibición neuronal, que ocurre por daño y alteración de:
Neurotransmisores inhibitorios (GABA)
Canales iónicos (entrada de cloro y salida de potasio)
Factores extraneuronales, que cambian la excitabilidad neuronal por:
Cambios de concentraciones iónicas extracelulares
Modulación de la captación de neurotransmisores por células gliales (células cerebrales distintas a las neuronas)
Conexiones aberrantes que llevan a hiperexcitabilidad: esto ocurre cuando se dañan neuronas y luego regeneran sus axones en forma aberrante, es decir, se conectan con neuronas distintas de las originales.

Este desequilibrio produce un potencial eléctrico anormal, que si ocurre en varias neuronas a la vez y se propaga en el sistema nervioso, generará una crisis epiléptica.


Clasificación de las crisis epilépticas :


Crisis focales o parciales: la descarga neuronal se inicia en un punto de la corteza.
Generalmente ocurren en adultos, secundarias a una lesión focal de la corteza cerebral, que puede tener distintas causas, como por ejemplo:

Tumor
Infarto
Cicatriz
Hemorragia
Inflamación


La manifestación de la crisis dependerá de la función específica del foco dañado:


Corteza motora: contracciones musculares de la cara, brazo o pierna, o de todo un hemicuerpo
Corteza sensitiva: sensaciones de adormecimiento, hormigueo, dolor, etc. (en distintos segmentos corporales)
Corteza visual: visión de luces, figuras, etc.
Corteza temporal (zona de integración psíquica): conductas automáticas inconscientes (movimientos repetitivos de la boca, etc.), síntomas afectivos (miedo, risa, etc.), síntomas olfatorios, etc.


Según el compromiso de conciencia, las crisis se pueden clasificar en:
Simples: sin alteración de conciencia. Una forma de presentarse es como un aura, que corresponde a la sensación del paciente que ocurrirá una crisis en forma inminente, como un aviso (se manifiesta generalmente como percepciones visuales, como ver luces).
Las crisis focales simples pueden progresar a complejas.
Complejas: con alteración de conciencia, que se evidencia en falta de respuesta a estímulos del medio y amnesia de lo ocurrido durante la crisis.
Pueden progresar a una crisis parcial secundariamente generalizada (por irradiación de las descargas eléctricas al resto de la corteza), que se manifestará finalmente por una crisis convulsiva generalizada.


2) Crisis generalizadas: la descarga neuronal se inicia en toda la corteza simultáneamente.

Generalmente ocurren en niños y son idiopáticas o de causa genética (por ejemplo déficit de neurotransmisores inhibitorios). Menos frecuentemente la causa es un daño estructural, en que se alteran las conexiones entre corteza y neuronas subcorticales del tálamo (por ejemplo por traumatismos).


La manifestación clínica de la crisis generalizada es variable, pero siempre con compromiso de conciencia:

Generalizada tónico-clónica (“Gran mal”): hipertonía seguida de una fase clónica, con contracciones musculares generalizadas (Figura 2)
Ausencia (“Petit mal”): compromiso de conciencia exclusivamente
Mioclónicas: sacudidas musculares bilaterales
Tónicas: sólo aumento del tono muscular
Atónicas: pérdida del tono muscular, que puede llevar a una caída al suelo.